保険会社に約20年勤めた経験と自分の保険を見直した時の経験を踏まえて、大阪府民共済(都道府県民共済の大阪府版)の活用方法をご紹介します。

先進医療とは

病院で行われる医療の大部分は、公的医療保険(健康保険等)が適用(保険適用)されます。

新しい医療は、2年に1度、診療報酬改定の際に公的医療保険(健康保険等)を適用するか否かが検討されます。

新しい医療に公的医療保険(健康保険等)を適用するためには、安全性や有効性などを十分に確かめなければなりませんが、専門家の間で意見が分かれたり、見極めが難しかったり、判断に時間がかかるものもあります。

その中で、国が一定の安全性や有効性などを認めた医療について、公的医療保険(健康保険等)を適用し実際に臨床で応用しながら、総合的にみて公的医療保険(健康保険等)適用が妥当かどうかを評価するシステムが「先進医療制度」です。

本来、公的医療保険(健康保険等)が適用される診療(保険診療)と適用されない診療(保険外診療)の併用は禁止されています。

したがって、一部でも保険外診療が入ると、その治療に係る診察や検査、投薬、入院料などの基本的な医療費まですべて自己負担になってしまいます。

しかし、先進医療に該当する医療は併用が認められるため、基本的な医療費については公的医療保険(健康保険等)が適用され、経済的な負担が大きく軽減されます。

先進医療に係る自己負担の事例

先進医療に係る技術料が20万円、総医療費が100万円の場合

  1. 先進医療に係る技術料20万は、全額自己負担となります。
  2. 先進医療に係る技術料以外の80万は、公的医療保険(健康保険等)が適用されます。
  3. 公的医療保険(健康保険等)が適用される場合、自己負担は原則3割なので、24万(80万×3割)が自己負担となります。
  4. また、公的医療保険(健康保険等)が適用される部分は、高額療養費の対象となるため、自己負担の月額の上限(約9万円)を超える金額約15万(24万-9万)が還付されます。
  5. この事例では、先進医療に係る技術料20万円と自己負担の月額の上限となる約9万の合計約29万を自分で負担することになります。

なお、大阪府民共済の「医療1型特約」や「入院保障2型」は、先進医療に係る技術料を最大150万まで保障するので、この事例の先進医療に係る技術料20万は全額保障されます。

また、この事例で入院を伴う場合、「入院保障2型」(18歳~60歳)は1日につき入院共済金を1万円支払うので、自分で負担する費用はその分少なくなります。

先進医療の中心

がんの治療は技術革新が著しいため、どうしても公的医療保険(健康保険等)適用の手前の状態にある技術が増え、今後も先進医療の中心になると考えられています。

先進医療を受けられる病院

先進医療はどの病院でも受けられるわけではなく、先進医療ごとに決められた病院でしか受けることができません。

先進医療ごとに定められた一定の施設基準を満たす病院に対して、実施を認める制度だからです。

先進医療に該当する技術や、先進医療を実施している医療施設などについては、厚生労働省の「先進医療の概要について」で詳細を調べることができます。

  • Facebook
  • Hatena
  • twitter
  • Google+
PAGETOP
Copyright © 大阪府民共済活用なび All Rights Reserved.
Powered by WordPress & BizVektor Theme by Vektor,Inc. technology.